Como funciona a carência no plano de saúde empresarial?

Os convênios médicos de empresas cresceram cerca de 2,5%, no Brasil, durante a pandemia da Covid-19. Com esta alta, uma dúvida se tornou ainda mais frequente: qual a carência do plano empresarial?

Este é um dos principais pontos aos quais as empresas devem se atentar antes da contratação de um convênio. Afinal, é ele que vai determinar quando os colaboradores poderão, de fato, ter acesso a este benefício.

Se o objetivo da empresa é promover o cuidado imediato com a saúde dos funcionários, por exemplo, é importante negociar o período de carência com a operadora do plano ou com a administradora de benefícios, quando for o caso.

Isto porque este prazo pode variar conforme a regulamentação de cada operadora e os procedimentos inclusos . Mas os planos de saúde empresariais podem ter alguns benefícios extras nesta negociação. 

Por isso, se você quer garantir as melhores oportunidades na contratação deste benefício para a sua empresa, continue a leitura! Hoje vamos falar sobre o que é carência no convênio médico e em quais casos você pode recorrer à isenção.

O que é carência no plano de saúde? 

A carência do plano de saúde representa o tempo que o beneficiário deve aguardar, após a assinatura do contrato, para ter direito a acionar a cobertura completa dos serviços oferecidos pela operadora do plano.

Existem algumas condições que isentam essa carência, mas, no geral, esta limitação é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil.

Atenção! O tempo de carência é regular, mas não pode ser abusivo. Para garantir que isso seja cumprido, a ANS também determina prazos máximos para este período em cada situação e modalidade de plano. 

Por isso, antes de finalizar a contratação deste benefício para os colaboradores da sua empresa, é muito importante conhecer qual a carência do plano empresarial prevista e regulamentada pela ANS.

Carência no plano de saúde empresarial

Além de variar de uma operadora para outra, as regras para o período de carência de um plano de saúde empresarial também podem ser diferentes em relação aos outros tipos de plano.

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras da carência obedecem ao que foi acordado entre as partes na ocasião e já está previsto no contrato. 

Já para os chamados “planos novos” — aqueles contratados a partir de janeiro de 1999 — ou os anteriores que foram adaptados à nova legislação, vale o que foi estabelecido pela Lei nº 9.656/98:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias;
• 300 dias para autorização de partos, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que coloquem em risco a vida do bebê e da mãe. Nestes casos, são consideradas situações de urgência e emergência e vale o prazo específico; 
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes que demandam procedimentos de alta complexidade — prazo de CPT, sigla para Cobertura Parcial Temporária. 

Estes são os prazos máximos regulamentados pela ANS, mas a operadora também pode estar aberta à negociação com a empresa contratante e exigir um tempo menor do que o previsto na legislação.

O importante é que, para qualquer uma das opções, a definição de qual a carência do plano empresarial deve estar claramente disposta no contrato no momento da assinatura e ser informada ainda durante o período de negociação.

Por que eu preciso passar pelo período de carência?

Agora que você já sabe o que é carência no convênio médico, deve estar se perguntando: mas por que eu preciso passar por esse período se contrato um plano para ter acesso total aos seus benefícios?

Na verdade, o tempo de carência é essencial. Ele funciona como uma maneira de evitar que o plano de saúde seja contratado somente para uso imediato, o que o tornaria muito mais caro para o contratante.

Nesse sentido, caso não houvesse a carência, o beneficiário poderia realizar todos os procedimentos na primeira semana de vigência do plano, por exemplo, e, em seguida, pedir o cancelamento.

Isto representaria um alto custo para a operadora do plano. Este aumento, então, precisaria ser transferido também para o contratante e tornaria os valores dos planos de saúde muito mais altos e inacessíveis.

Ainda assim, existem algumas situações em que é possível solicitar a isenção do período de carência do plano empresarial. Continue a leitura, pois, nós vamos te contar agora quais são elas!

Inclusão de 30 colaboradores ou mais

Se engana quem pensa que apenas os grandes negócios podem oferecer um convênio médico. As pequenas e médias empresas (PME) também podem ofertar um plano de saúde empresarial — e com direito a solicitar isenção!

Para isso, basta que incluam no mínimo 30 funcionários no momento da contratação do convênio. Ao atingir este mínimo, toda a equipe terá o direito regulamentado pela ANS de isenção do período de carência.

Para garantir que o colaborador possa usufruir deste benefício, é importante que ele ingresse no plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora ou da sua vinculação à empresa contratante.

Vale lembrar que a PME que possui até 29 funcionários também pode contratar um plano empresarial. Nesses casos, ela não é isenta da carência, por isso, vale negociar este prazo com a operadora.

Portabilidade

A portabilidade de planos é uma maneira de trocar de plano de saúde levando consigo o histórico da carência já cumprido com a operadora anterior. Dessa forma, você não precisa cumprir este prazo mais uma vez.

Este é um direito garantido a todos os beneficiários de planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou que foram adaptados à Lei nº 9.656/98 — legislação vigente que regulamenta os planos de saúde.

Esta opção pode reduzir o tempo de carência dos beneficiários de qualquer modalidade de plano, inclusive de um plano de saúde empresarial. Para isso, basta cumprir os requisitos para portabilidade:

• O plano de saúde atual deve ter o preço compatível com o do novo plano;
• O contrato com o plano de saúde atual precisa estar ainda ativo;
• O pagamento das mensalidades do plano atual deve estar em dia;
• O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano em cada uma das situações:

Para 1ª portabilidade: 2 anos do plano de origem em situações e 3 anos em caso de Cobertura Parcial Temporária de doença ou lesão preexistente.

Para 2ª portabilidade: se o beneficiário já tiver passado por uma portabilidade, o prazo de permanência exigido é de 1 ano ou 2 anos caso o plano de saúde atual inclua coberturas não previstas no plano anterior à primeira portabilidade.

A ANS também disponibiliza uma cartilha completa sobre a portabilidade de carências entre planos de saúde. Você pode conferir clicando aqui.

Pagamento de agravo

O agravo é um acréscimo temporário no valor da mensalidade para que o contratante do plano de saúde tenha direito à cobertura integral aos serviços sem que seja necessário passar pelo período de carência.

Este pagamento é comum principalmente em situações motivadas por doenças ou lesões preexistentes. Mas, atenção! A operadora do plano pode escolher por oferecer ou não esta opção.

Por este motivo, a negociação deste valor é livre entre a operadora e o beneficiário. Mas, em qualquer tipo de negociação, deve ser regido por um Aditivo Contratual que deve especificar o valor e a vigência do pagamento do agravo.

Como funciona a carência para os dependentes?

No geral, as regras de carência para os dependentes são as mesmas válidas para os titulares do plano. Por isso, conhecer qual a carência do plano empresarial é importante para todos que terão acesso ao benefício.

No caso em que os titulares do plano têm acesso à isenção, os dependentes também poderão usufruir deste benefício. Para isso, basta que sejam incluídos nos primeiros 30 dias da assinatura do contrato.

Da mesma forma, quando houver exigência do prazo de carência, se, no ato da inclusão dos dependentes, o beneficiário principal do plano ainda não tiver cumprido todo o período, o prazo se aplicará também aos dependentes.

Como contratar um plano de saúde empresarial?

Contratar um plano de saúde empresarial pode ser muito mais fácil do que parece! Para isso, basta que você tenha um CNPJ de qualquer natureza e pelo menos dois indivíduos cobertos pelo plano. 

Para tornar este processo ainda mais simples, você pode entrar em contato com uma administradora de benefícios. Elas são empresas responsáveis por contratar e gerenciar os planos de saúde empresariais ou por adesão. 

Essas empresas negociam em nome do seu negócio junto às operadoras de planos de saúde. Com isso, elas podem garantir melhores condições e vantagens especiais graças ao maior número de beneficiários incluídos.

Dessa forma, você não precisará se preocupar com questões como descobrir qual a carência do plano empresarial: a administradora vai negociar até que encontre a melhor opção para você e para os seus colaboradores. 

Ficou interessado em contratar um convênio médico para a sua empresa? Entre em contato conosco e saiba como a Valem pode te ajudar a encontrar as melhores oportunidades para o seu negócio!