Entenda como funciona e quais os processos para o reembolso no plano de saúde

Você já precisou pagar por uma consulta porque o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava? Muita gente acredita que, nesses casos, o usuário fica com o prejuízo. Mas, é exatamente para evitar que isto aconteça que existe o reembolso no plano de saúde.

Seja por falta de rede credenciada ou pela preferência por um especialista que não atende pelo convênio, os beneficiários do plano de saúde têm o direito de solicitar o reembolso à operadora.

Vale ficar atento! Pois cada operadora possui as próprias regras em relação a este processo. No entanto, a lei determina diretrizes comuns a todos os planos.

Quer saber mais sobre o assunto? Então, continue a leitura! No blog de hoje, vamos falar sobre os casos que dão direito ao reembolso no plano de saúde, como acontece a realização do cálculo, prazos e formas de solicitação.

Quando tenho direito ao reembolso no plano de saúde?

O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Por isso, listamos as principais situações em que você pode solicitar o benefício. Confira!

Em casos de emergência

Em primeiro lugar, podemos definir uma situação de emergência como aquela que implica em riscos de lesão irreparável ou até mesmo de vida do paciente. Como paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação.

Nestes casos, o beneficiário do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima. Que, não necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. Sendo assim, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.

Cobertura regional ou nacional

Também é possível solicitar o reembolso quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação. Mesmo que seja um serviço previsto na cobertura do plano. 

Nestas situações, o beneficiário também precisará arcar com os custos do procedimento particular. E, em seguida, poderá solicitar o reembolso no plano de saúde. Já que a operadora não disponibilizou um serviço que era previsto.

Cobertura local

O reembolso em planos de cobertura local acontecem quando a rede credenciada se recusa a atender o paciente por algum motivo. Como em razão da gravidade da situação ou da falta de estrutura.

Quando isto acontece, mais uma vez o beneficiário pode precisar arcar com os custos para realizar o procedimento de forma particular. E tem o direito do ressarcimento pelo investimento.

A não ser que se trate de atendimentos eletivos. Ou seja, que não são considerados urgência e emergência. Nestes casos, não é obrigatório que o plano de saúde realize o reembolso.

Preferência por outro especialista

Embora não seja um caso obrigatório, muitas operadoras também oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário do plano tenha preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede.

É o que acontece, principalmente, quando o paciente já se consultava com o mesmo especialista há muito tempo antes de contratar o convênio. Nestes casos, ele pode preferir continuar o acompanhamento com o mesmo profissional.

Como é calculado o reembolso no plano de saúde?

A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto.

Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio. 

Por isso, vale ficar atento: se o gasto do beneficiário for maior do que o plano pagaria em um atendimento na rede credenciada, ele poderá ficar no prejuízo para parte do valor investido.

Além disso, a legislação só contempla atendimentos emergenciais. Sendo assim, não é possível solicitar o reembolso no plano de saúde em casos de consultas eletivas ou procedimentos estéticos.

Por fim, nos casos de cooparticipação no plano de saúde, define-se o valor do reembolso como a parcela que seria coberta pela operadora caso o procedimento fosse realizado em uma rede conveniada. 

Como fazer a solicitação do reembolso?

Para solicitar o reembolso é preciso preencher um formulário específico da operadora e, geralmente, disponível em seus portais da internet. 

Além disso, é necessário anexar um comprovante de atendimento junto com as notas fiscais de todos os procedimentos e materiais necessários durante a consulta, exame ou cirurgia. 

Além disso, também pode ser necessário justificar o pedido. O que pode se basear em qualquer uma das situações que listamos acima. 

Caso se comprove o direito à restituição e a operadora não atenda ao pedido de reembolso no plano de saúde, você pode procurar um advogado para dar seguimento à solicitação.  

Qual é o prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde? 

Cada operadora determina um prazo para a solicitação do reembolso. Por isso, assim como o período de carência, também é importante ficar atento ao tempo previsto para este serviço no momento da contratação. 

Alguns planos definem prazos que chegam até um ano. Mas o ideal é tentar resolver esta pendência nos 30 dias seguintes ao atendimento. 

Como são muitos os documentos solicitados pela operadora durante este processo, é comum que o beneficiário precise de algum tempo para reunir toda a papelada. Por isso, o ideal é se antecipar para solicitar o reembolso no plano de saúde o mais rápido possível.

Quanto tempo demora o reembolso no plano de saúde?

Depois de dar entrada na solicitação, a operadora tem um prazo de 30 dias para depositar a restituição.

Dessa forma, você deve ficar atento para notificar a empresa responsável caso o período previsto não seja respeitado.

Além disso, pode ser cabível até mesmo uma ação judicial em casos de atraso ou recusa no reembolso. Desde que você entre na justiça durante os três primeiros anos seguintes à situação.  

Como funciona o reembolso no plano de saúde da Unimed?

O reembolso no plano de saúde da Unimed é assegurado em casos de urgência e emergência ou na impossibilidade da utilização de serviços próprios da operadora.

Desde 2019, é possível realizar a solicitação de forma 100% virtual. Antes disso, os usuários tinham que enviar a cópia física, por Correios, para as dependências da operadora.

Dessa forma, para receber a restituição, o beneficiário deve enviar a solicitação de reembolso e a cópia digital dos documentos solicitados para o email: reembolso@centralnacionalunimed.com.br.

Além disso, vale ressaltar que o prazo para solicitação é de 12 meses e que a Unimed, além de oferecer um formulário pela Central Nacional da operadora, solicita também os seguintes documentos:

• Relatório médico com descrição e justificativa do atendimento e com a data do procedimento e o período de internação;
• Contas hospitalares com os materiais e os insumos utilizados durante as consultas e cirurgias;
• Recibos individualizados dos honorários dos médicos e auxiliares, com carimbo legível e o número do CRM;
• Comprovantes relativos a exames complementares e outros serviços realizados.

Por fim, a Unimed deposita o reembolso na conta-corrente do titular do plano em até 30 dias após a autorização. Para receber o valor em uma conta diferente, o titular deve anexar uma carta de autorização no pedido de reembolso. 

Pronto! Agora você já sabe tudo o que precisa sobre reembolso no plano de saúde e, com certeza, não terá dificuldades caso precise solicitar o benefício. E, se tiver outras dúvidas sobre plano de saúde, acesse o blog da Valem!